乔海泉医生的科普号

引言—— 我们这里所谈及的脾脏，和中医经常提及的“脾”不是一回事。传统中医理论中的脾虽属五脏之一，但并非一个实质性的器官——在身体上是找不到的，理论上有“主运化、主升清、主统血”的功能，常听到的“脾胃虚弱”“脾胃不调”就是指这方面。在探讨脾脏问题时，需要将中医理论中的概念排除在外，以免造成误解。那么脾脏究竟是怎样的一个器官？脾功能亢进又是什么病呢？概述 脾脏和胃、肠、膀胱这样的空腔脏器不同，是一种实质性脏器——整块的结构，形似一颗大豌豆，正常状态下比自身手拳略小，和肝脏大致对称地分别占据上腹腔的左、右两侧，由肋骨保护。脾脏是重要的淋巴器官，却并不在淋巴管道系统上，而是位于血道上。具有造血、滤血、清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能。在脾功能亢进发生时，主要的临床表现，就与它清除血细胞的功能相关。 脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称。血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃。发病机制 原发性的脾脏肿大比较罕见，至今没有公认的明确病因，往往导致原发性粒细胞减少症、原发性血小板减少等，此外脾脏本身发生的动脉瘤及海绵状血管瘤也可造成一定程度的功能亢进。 绝大部分的脾功能亢进是继发的，也就是说并不是脾脏本身病了。主要病因包括1、门静脉高压症导致的淤血性脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型。门静脉高压症也是一种临床综合征，多继发于各种原因造成的肝硬化，病毒性肝炎、酒精性肝损伤、肝吸虫或血吸虫病、病自身免疫性肝炎、布加综合征、门静脉血栓或海绵状血管变性等均是较为常见的病因。2、慢性溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血及海洋性贫血等；3、各种感染伴随的脾肿大，急性感染常见于病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症，慢性感染多见于结核、布氏杆菌病、疟疾、血吸虫病、肝吸虫病等；4、各种免疫系统疾病、炎症性肉芽肿，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征及结节病等；5、恶性肿瘤如淋巴瘤、白血病及转移性脾肿瘤等；7、遗传性类脂质沉积症，如戈谢病及尼曼-匹克病；8、骨髓增生症如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化等。症状和危害 脾功能亢进的主要危害在两方面。首先脾大造成的占位效应，会造成一定程度上的不适，主要以腹胀和进食后饱胀感为主。但是患者对此往往能够耐受，临床上可以见到“巨脾”患者，甚至整个左侧腹部都被脾脏所占据。 生理上的影响主要和脾脏的功能相关，血液在经过脾脏时，血细胞过度遭到毁损，造成红细胞、白细胞和血小板计数减少，伴随一系列的症状。简言之，粒细胞减少，容易造成感染，红细胞减少，即贫血，会有面色苍白、虚弱乏力等表现，血小板减少容易造成出血。 在脾功能亢进时，如果伴随骨髓抑制，造血功能可能得以加强，免疫和分泌功能也会受到影响。但相对血细胞计数减少，往往容易被忽略。辅助检查 很多脾功能亢进是隐匿性的，即因骨髓代偿性增生，一定程度上的弥补了血细胞的消耗，临床表现可以不明显。脾功能亢进诊断方法很常用，腹腔彩超（或CT）结合血常规检查，提示脾脏体积增大同时伴有血细胞和/或血小板计数减少，基本就可诊断。需要注意的是经常会有体检结果提示“脾脏增大”，这是医师根据正常人平均值做出的判断，并不一定就表明脾功能亢进，需要结合临床做出诊断。此外ECT，PET-CT，及病理活检等都是可以考虑的诊断途径。但针对脾功能亢进的诊断，最重要的是找出原发病因，方能进行针对性的治疗。治疗方式及适应症 对于继发性的脾功能亢进，需要针对原发病进行积极治疗。比如感染得到控制，白血病得到缓解，门静脉高压降低等，脾亢多数能够得到一定程度的缓解。但通过非手术治疗后依旧难以控制的脾脏肿大，因为没有特异性药物能够遏制，一旦造成重度贫血、血小板减少导致严重的出血等，外科或介入治疗则为首选的方式。一般包括脾脏切除、脾脏部分切除、介入治疗（目前以脾动脉栓塞为主）等，其中又以脾脏切除术疗效最直接和确切。除原发性脾功能亢进症和脾脏本身疾病如脾肿瘤适合行脾切除术外，因脾功能亢进症行脾脏切除术，需要符合严格的适应症。主要包括以下疾病：1、门静脉高压症导致的充血性脾肿大；2、感染性疾病造成的脾肿大，如脾脓肿、结核；3、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等；4、原发性血小板减少性紫癜内科治疗无效者；5、慢性再生障碍性贫血；6、慢性粒细胞性白血病引起巨脾者；7、戈谢病；8、某些何杰金病。 需要特别强调的是脾切除术或脾动脉栓塞仅能解除脾脏对血液系统的影响，不能根治原发病。尤其有些血液系统疾病如红白血病的脾功能亢进对疾病本身的症状有缓解作用，慢性骨髓纤维化症的患者在骨髓硬化时造血功能可以转移至脾脏，或者戈谢病在切除脾脏后肝脏病变或可加重，切除脾脏可能弊大于利。 对于适合切除脾脏的患者，自身条件是否可行，是否有手术禁忌症，也需要在正规医院专科进行评估。如果无法耐受手术治疗，通过创伤较小的介入治疗，不失为合适的选择。疾病的治疗和预防 脾功能亢进虽对健康不利，但其造成的影响有限，除重症病例会因出感染、血倾向等危及生命，大部分脾亢患者的预后往往与原发病直接相关。鉴于原发病的多样和复杂性，针对其进行预防几乎无从谈起。考虑到我国属病毒性肝炎高发地区，预防肝炎的传播和积极的抗病毒治疗还是有意义的。 其它病因导致的脾功能亢进，治疗的选择需要充分参考血液、风湿、感染科的专业意见，对切除脾脏的影响作出充分评估，再决定是否行手术治疗。参考文献于频等，《系统解剖学》第四版，人民卫生出版社。姜洪池等，《脾脏外科学》，辽宁科学技术出版社。姜洪池等，《脾脏肿瘤外科学》，人民军医出版社。

经过近半个世纪的艰苦探索，人们对脾脏的功能有了初步的认识。从脾脏无用到保脾手术的兴起，以至今日的选择性保脾，我国脾脏外科取得了长足的发展，现代脾脏外科观念已经被多数学者所接受。尽管如此，我们对脾脏这一神秘器官功能的了解还是很少，脾脏外科中还存在许多争议，悬而未决。不断探索和正确认识生理及病理状态下的脾脏功能，将有助于争议的解决，以便针对不同情况采取最佳的治疗方式，合理开展脾脏手术。 一、 OPSI开启了脾脏功能研究的大门 外伤脾的处理原则反映了人们对脾脏功能认识的发展过程。著名外科学家Kocher在1911年曾经提出：脾切除后对机体没有危害，脾损伤时应切除之。这主要是因为当时对脾脏的功能研究较少，认为切之无害，使得全脾切除术成为治疗脾外伤的“金标准”，并一直延续到20世纪中叶。1952年，King和Schumacker首次报道了脾切除后凶险感染（OPSI），方使人们开始关注并探索脾脏功能，切脾并非无害。研究表明OPSI中肺炎链球菌感染约占80％，革兰阴性杆菌感染也逐渐引起重视[1]。细菌感染和伴随的毒素吸收通过促进炎症介质和细胞因子（如IL-6、TNF-α、血小板活化因子、氧自由基等）的释放激发级联反应，造成广泛的内皮损伤和白细胞渗出、聚集，是严重的败血症、多器官功能不全的基础。脾脏对细菌的清除主要由脾内巨噬细胞完成，同时脾脏产生的IL-1、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等可以增强肺泡巨噬细胞的吞噬能力，G-CSF还可通过抑制TNF-α的释放来拮抗革兰阴性细菌脂多糖（LPS）对机体的损害作用[2]。如今，人们认识到脾脏除了具有造血、储血、滤血、毁血功能外，还有强大的免疫功能。促吞噬肽（tuftsin）的发现不仅为脾脏的抗感染免疫功能提供了有力的证据，同时说明脾脏具有内分泌功能。 脾脏虽有多种重要功能，但它不像心、肝、肾等属于生命必需器官，因此在临床工作中，脾外伤要遵循“救命第一，保脾第二”的原则，不能随意切脾，亦不能盲目保脾，保脾应“因时、因地、因人”而宜，否则片面追求保脾往往事与愿违，甚至产生严重后果。简言之，因时，就是要根据脾脏损伤的严重程度、就诊时间、患者的全身状态，如脾损伤严重，就诊较晚，患者已处于休克状态或合并其他脏器的严重损伤，则需抓住主要矛盾，尽可能迅速处理脾脏损伤甚至切除脾脏，控制出血，为复苏和其他重要操作创造条件，不应一味追求保脾酿成惨剧；因地，乃是根据当地的医疗条件和设施，是否具备全面评估脾脏损伤程度和脾脏功能的技术和设备，如计算机断层扫描（CT）、单光子发射计算体层摄影（SPECT）、床旁彩色超等，能否完成保脾治疗的严密监测和突发情况的应急处理；因人，主要指术者的技术水平和经验，根据病情采取相应治疗策略的能力。三者相辅相成，缺一不可。临床脾外伤的处理应参照2000年第6届全国脾外科会议提出的脾脏损伤分级标准，具有保脾条件时应根据伤情选用一种或联合几种方法以保留部分或全部脾脏结构和功能。 二、避免医源性脾损伤和无辜性脾切除 尽管脾脏不是维持生命所必需，但切不可因此而忽视医源性脾损伤的预防。脾脏邻近器官的手术应时刻保持警惕，避免意外损伤及切除脾脏，在术者技术经验和局部条件允许时，应仔细游离脾脏与邻近器官或组织的黏连，尽可能保留正常的脾脏。原因包括以下几个方面：第一，我们目前对脾脏功能知之甚少，尚不完全清楚切除正常脾脏后会对机体产生哪些不良影响，尤其是远期影响；第二，现已明确，全脾切除的个体易发生严重感染，特别是儿童有更高的OPSI发生率，一旦发生，病死率极高；第三，医源性脾损伤和无辜性脾切除有悖于微创理念和外科医生的道德操守。因此，还望广大外科工作者更新观念，加深认识，提高警惕，在手术时应充分显露术野，严守操作规范，轻柔、仔细操作，万不可马虎大意，尽可能杜绝医源性脾损伤。在实际工作中，若不慎损伤脾脏，总的处理原则是，儿童应优先考虑保脾，以降低日后严重感染的发生率，同时因儿童脾脏的结缔组织比重相对较大，保脾成功率相对较高。老年人则需慎重对待，因随着年龄增长，脾脏内弹性蛋白减少，被膜变薄，保脾难度大，加之老年人心肺功能减退，保脾手术一旦失败，处理起来将十分棘手，易导致住院时间延长及病死率增加。风险与收益如何权衡，值得思考，避免医源性脾损伤方为根本。 三、 几种情况下的切脾与保脾 目前，在胃癌、胰体尾病变及门静脉高压症的治疗中应切脾还是保脾，尚存在较多争议。争论的焦点主要集中在是否影响原发病的根治性、脾脏在上述病例中发挥何种功能以及切/保脾的远期效果如何等，还有待于作更深入的研究。在胃癌的治疗中，有学者本着“切瘤务尽”的原则，倡导扩大根治术，使很多时候脾脏不可避免的被切除。亦有学者认为脾脏具有重要的抗感染和抗肿瘤免疫功能，大力推崇保脾的胃癌根治术。两种观点均不乏证据支持，孰优孰劣，不能一概而论，需要更多的前瞻性随机对照研究来回答。随着对肿瘤发病机制研究的深入，现已认识到有些恶性肿瘤是全身性疾病，从乳腺癌治疗策略的转变可见一斑。那么，胃癌手术扩大化是否一定能改善预后？一项前瞻性随机对照研究表明[3]，联合脾切除或胰腺切除能增加D2根治术的术后并发症发生率和住院死亡率，而长期生存率并未得到改善。[4]对126名胃癌患者根治切除术后的长期随访发现，保脾组的复发率（26.8％）和总体病死率（41.4％）均显著优于切脾组（分别为67.2％和71.6％）。其他几项研究亦得到类似结论[5-7]，即保留脾脏的胃癌根治术的并发症发生率、复发率、病死率均低于切除脾脏组。随着手术技术的进步，彻底清除脾门及脾动脉旁淋巴结的同时保留脾脏已成为可能，在多数病例并不影响手术的根治性。至于胃癌患者的脾脏是否存在抗肿瘤免疫功能低下抑或负性抗肿瘤免疫功能，如何在具体病例中判断脾脏抗肿瘤免疫的双向性及时相性，目前尚无科学的量化标准。因此，我们认为胃癌手术时联合脾脏切除的指征为：肿瘤已侵及或转移至脾脏，有脾门淋巴结肿大融合难以彻底清除者。否则，可根据条件适当考虑保脾手术。“根据条件”和“适当”是指，应根据患者的状态和局部条件、术者的技术水平量力而行，单纯追求保脾而过度延长麻醉、手术时间和大量失血失液，甚至影响肿瘤的根治性，显然会给患者带来更大的创伤和较差的预后，弊大于利。 胰体尾病变如为良性，推荐保脾。保留脾脏的胰体尾切除术适应证主要有：胰体尾部外伤、胰腺内分泌肿瘤、胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、慢性胰腺炎、新生儿胰岛细胞增殖症等。另外，局限于胰体尾的早期癌若未浸润脾脏，胰腺实质与脾脏无紧密黏连，可尝试保脾。尽管有报道称脾切除对胰体尾的恶性肿瘤远期效果有负面影响[8]，而临床上由于胰体尾部恶性肿瘤早期发现困难，就诊时多属晚期，保留脾脏恐难以实现。当术中无法鉴别肿瘤性质时，可选用冰冻切片以明确，若仍无法确定，建议切除脾脏，以除后患。保脾术式中应首选保留脾血管的胰体尾切除术，因其接近生理，可以最大限度的保留脾脏的滤血功能和细菌廓清功能。保留脾血管有困难者也可在脾血管发出分支（胃短血管、胃后血管、胃网膜左血管）之前切断脾血管，脾脏因有足够的侧支循环而不致坏死，但在关腹之前应再次检查脾脏有无缺血征象，以免术后发生脾梗死。现在腹腔镜技术飞速发展，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术报道日渐增多，主要用于胰体尾良性病变，如能恰当选择病例，效果良好[9]。 关于门静脉高压症脾的去留问题，历来争论较多，主要涉及到：门静脉高压症的脾脏免疫功能如何；保留脾脏对肝脏纤维化有何影响；残留的脾脏是否会再次肿大及功能亢进等。国内有学者研究表明，门静脉高压症肿大的脾脏淋巴细胞的增殖功能增强，脾脏此时仍留有一定的免疫功能。Akahoshi等[10]的实验研究证实大鼠肝硬化模型中脾脏分泌大量的TGF-β，发挥着加快肝硬化进展的作用。与脾脏促进肝纤维化相关的细胞因子还有内皮素、IL-6、TNF-α等。脾脏在肝硬化的进程中是否只发挥负性作用，目前还没有明确的证据。门静脉高压症的外科治疗有多种断流和分流术式可供选择。国外有采用Warren术者，即远端脾肾静脉分流术，既缓解了门静脉高压，又保留了脾脏功能，效果理想。我国肝炎后肝硬化多合并严重的脾大、脾功能亢进，单纯行Warren手术难以完全纠正脾功能亢进。国内有行脾动脉缩窄式远端脾肾分流术治疗门静脉高压症的研究，效果良好，但由于所报道的病例较少，观察时间较短，还需进行大样本的长期随访观察。经过26年的观察，证实脾部分切除后行自体脾组织移植联合食管横断吻合术治疗门静脉高压症远期效果甚佳，脾脏免疫功能良好，未加重肝脏纤维化。他们认为，保留脾蒂，将部分脾脏移植于腹膜后，加以食管横断吻合彻底阻断食管胃底周围的反常血流，效果确切。建议有条件的单位可以开展前瞻性研究来观察该术式的近、远期效果，评估其是否可以作为门静脉高压症的标准术式。 四、 脾手术中的有关技术问题 众所周知，切脾容易保脾难。脾保留性手术往往有较高的术后出血风险，因此，正如前文所述，保脾应“因时、因地、因人”而宜，条件具备时要综合采用几种方法以确保手术的安全性。一般认为，至少保留脾脏组织的20%~30％方能保证残余脾脏发挥正常功能。脾脏损伤时需根据损伤部位和程度选择黏合凝固止血、缝合修补、脾动脉结扎、脾部分切除、脾切除联合自体脾组织移植等一种或几种方法，另有采用射频治疗脾外伤和行脾部分切除术者，止血效果良好，可以试用[11]。胰体尾切除术中应力求保留脾血管，将脾血管仔细从胰腺上分离，小心结扎切断脾动静脉分支。如有困难，则在脾动脉发出胃短动脉、胃后动脉之前切断之，行保留脾脏、切除脾血管的胰体尾切除术，术中妥善处理胰腺断面，缝扎主胰管，关腹前应再次确认脾脏没有循环障碍。术后保持通畅引流，监测引流液中淀粉酶水平。门静脉高压症时行脾部分切除自体脾组织移植时，注意保留脾血管分支或胃短血管，将脾移植于侧支循环丰富的左肾上方腹膜后穴。 巨脾切除手术难度大、风险高，稍有不慎即可造成大出血，慌乱中盲目钳夹止血容易造成胃、结肠或胰尾损伤，在一些病例（如门静脉高压症患者）可引起严重后果。巨脾切除时应注意下问题：①根据脾脏大小采用合适的切口，有良好的麻醉和充分显露；②分离脾周韧带和黏连时应靠近脾脏，由浅入深，先易后难，步步为营，防止损伤脾脏造成出血；③避免大束结扎，必要时缝扎以求确切，防止术后出血；④搬脾时应掌握力度，勿用暴力，适度旋转脾脏，脾窝内及时填塞温盐水纱布；⑤根据实际情况适时改变手术策略；⑥如无禁忌，做好脾血回输的准备；⑦切脾前后提醒麻醉师注意患者的血流动力学变化；⑧适当应用新技术和设备，如LigaSure血管闭合系统，可简化操作，效果确切；⑨脾脏切除后，提升血压，仔细检查创面有无渗血；⑩脾窝常规放置两根胶管引流，必要时加用负压吸引或套管引流。 参考文献：[1] Norris RP, Vergis EN, Yu VL. Overwhelming postsplenectomy infection: a critical review of etiologic pathogens and management. Infections in Medicine,1996, 13( ?): 779. [2] Altamura M, Caradonna L, Amati L, et al. Splenectomy and sepsis: The role of the spleen in the immune-mediated bacterial clearance. Immunopharmacol Immunotoxicol, 2001, 23(2): 153-161. [3] Hartgrink HH, van de Velde CJH, Putter H, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit? Final results of the randomized dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol, 2004, 22(11): 2069-2077. [4] Fatouros M, Roukos DH, Lorenz M, et al. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer.Anticancer Res, 2005, 25(4):3023-3030. [5] Griffith JP, Sue Ling HM, Martin I, et al. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer. Gut, 1995, 36(5): 684-690. [6] Zhang CH, Zhan WH, He YL, et al. Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer. Ann Surg Oncol, 2007, 14(4): 1312-1319. [7] Biffi R, Chiappa A, Luca F, et al. Extended lymph node dissection without routine spleno-pancreatectomy for treatment of gastric cancer: low morbidity and mortality rates in a single center series of 250 patients. J Surg Oncol, 2006, 93(5): 394-400. [8] Fernández-Cruz L, Ordua D, Cesar-Borges G, et al. Distal pancreatectomy: en-bloc splenectomy vs spleen-preserving pancreatectomy. HPB(Oxford), 2005, 7(2): 93-98. [9] Giger U, Michel JM, Wiesli P, et al. Laparoscopic surgery for benign lesions of the pancreas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2006, 16 (5): 452-457.[10] Akahoshi T, Hashizume M, Tanoue K, et al. Role of the spleen in liver fibrosis in rats may be mediated by transforming growth factor beta-1. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17(1): 59-65. [11] Jiao LR, Tierris I, Ayav A, et al. A new technique for spleen preservation with radiofrequency. Surgery, 2006, 140(3): 464-466.

勇攀高峰的年轻博导记哈医大一院普外四科主任乔海泉教授 总有一种思维定势，博导应该是白发苍苍，内敛深沉；常有一种认知模式，教授应该是精神矍铄，稳重老练。 特别是医学中的外科学，是一门实践科学、经验科学，需要大量的病例积累、临床经验。因此，常有人用怀疑的目光审视、看待年轻的乔海泉。 35岁即被遴选为博士生导师，继而又领导着某种程度上代表哈医大一院发展水平的、普外科的一个重要分支——胃、脾、门静脉高压外科。 辗转于多家医院的薛某，贫血严重，经胃镜和血管造影诊断为门静脉高压症并发十二指肠异位静脉曲张。在鲜有人敢承担手术风险的情况下，他周密设计，大胆地施行了脾切除、十二指肠切除术，从出血的源头入手，解决了问题。此为国内第一例。 一个月前，一例肝硬化上消化道大出血病人，因呕血量大，常规止血无效，被迫急诊手术。手术台上，血流如注，脾切除、贲门周围血管离断术无效，胃切开、食道-胃底切除。沉着自信的勇气，勇担风险的性格使他在危急的时刻，做出了正确的抉择。如今病人康复出院了。 一个人精力是有限的，身兼外科医生和大学教授的乔海泉却医疗、教学、科研齐头并进，这不能不说是一个奇迹。十年来共发表科研论文104篇，主编、参编专著9部。目前他已招收14名博士、硕士研究生。他的学生说：“我们的导师，年龄与我们相仿，工作上他是我们的师长，生活上是我们的兄长。” 我国著名外科专家、哈尔滨医科大学党委书记、哈医大一院普外科主任姜洪池教授，既是他的领导，也是他的博士后导师，曾写道，“我与乔海泉相识相交多年，他敏锐的洞察力、忘我的实干、苦干精神、强烈的责任感、事业心和直爽朴实的个性，完全称得上是青年医师的杰出代表，多年的磨砺使其积累了扎实的基本功和优秀的品德修养，尤其不拘于传统思维模式、勤于思考、执着追求和勇于挑战的精神，完全具备成为一名高级的科研人员和优秀临床医师的必需素质。” 一个好医生未必是个好的管理者。普外四科建科之初，人们担心他偏短的资历能否让人信服。强烈的使命感、责任感和良知促使他常常深刻思索医学发展的方向和临床外科医生的走向，他博览群书，不但提高专业技术水平，更注重加强人文修养，并将其融会贯通地运用于科室管理之中。不算丰富但很有办法的管理理念足以让人相信他瘦小的身躯是能够撑起这片天空的。短短一年，他所领导的普外四建科以来，经济收入，社会效益，公众评价均谓上乘。 黑龙江省首位普外科博士后、黑龙江省优秀中青年专家、黑龙江省杰出青年基金获得者、黑龙江省五四青年奖章获得者，这一系列的头衔源于他不凡的经历。宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。乔海泉之所以能在诸多的领域不断取得成功，是与他深厚的积淀分不开的。从小学到博士后寒窗苦读23载，吃了太多苦，经历了太多磨难，同时也铸就了他的品质：自强自信、永不言败。他每天清晨四时即起，手术前看遍了各种手术图谱，因为他深知：手术刀凝聚着多少人生的希望和渴盼，性命相托中维系着多少家庭的悲欢与离和。从手术技巧、操作规范、果断决策上就能体会到是什么样的功底做铺垫才会使之然。下班后无论走到哪里，都有厚重的书包相伴，里面密密麻麻记录着大小手术的点滴体会，足见其务实求真的学者风范。更令人刮目相看的是：他是黑龙江省第一位毕业于中国医学科学院中国协和医科大学的外科学博士，获得国家科技进步二等奖，此外还承担着两项国家自然科学基金课题。 如果说他真的取得了一些成绩，用他的话讲，他靠自己的努力奋斗是一方面，而从他的老师，李广华教授、宋春芳教授，姜洪池教授，尤其是硕士导师我国著名医院管理专家——单世光教授，博士导师我国著名内分泌外科专家——朱预教授身上汲取了太多的智慧和人生难得的财富。采访结束时，乔海泉教授说的一句话仍在耳边回响：“觅教书之师易，寻教人之师难，不善于自我培养的人，很难培养别人。”

患者：两个月前查胃镜患溃疡、门脉高压 药物治疗不果 手术治疗切胃切脾治门脉高压，可不可以不切脾并有治门脉高压的方法？哈尔滨医科大学第一附属医院普通外科乔海泉：1、胃溃疡患者如能排除恶性应首先考虑内科治疗，门静脉高压症患者尤需注意。因为门静脉压力升高往往造成食道胃底静脉曲张、胃部水肿，贸然进行胃大部切除术，并发症发生率很高。2、门静脉高压症患者一旦发生脾功能亢进，切除脾脏经常是首选术式。虽然也有脾动脉栓塞术、动脉限流术、门体分流术等方法，但效果有待商榷。3、该患者资料有限，无法做出更多判断。（1）门静脉高压症初起病因为何：病毒性肝炎后肝硬化？布-加综合症？门静脉海绵状血管变性？需要明确。（2）胃镜提示溃疡，是否取病理？是否经过规范化内科治疗（有无HP-幽门螺杆菌感染）？如果治疗两个月溃疡还未痊愈，提示应再行胃镜及病理检查。 门静脉高压症是肝硬化失代偿期的一系列临床表现，只能尽量控制发展而无根治方法（肝移植的机会也非常渺茫）。手术治疗也往往是针对上消化道出血或者脾功亢进等症进行的“对症”治疗。建议在消化内科和普外科进行专业化的治疗。哈尔滨医科大学第一附属医院普通外科乔海泉： 门静脉高压症患者合并胃癌，做全胃切除+脾切除是比较好的选择。比如胃窦癌做远端胃癌根治，切除脾脏将残胃最后的血供——胃短动脉一并破坏，胃瘘发生率是非常高的。在一般患者还有痊愈的希望，至于门静脉高压症患者，则可能是致命的。 如果没有切除脾脏的指证，保留脾脏可能是更好的选择。最近的研究统计显示，切除脾脏并不能延长胃癌患者的生存期限，而保留脾脏则能减少术后并发症的发生。当然前提是脾脏没有浸润转移，且不妨碍脾门淋巴结的清扫，这对手术技巧的要求是比较高的。

患者：患者是我父亲，以前胃长期不好，检查过委缩性胃炎，后期检查为浅表性胃炎；今年6月行右肾上腺囊肿微创手术，切除4cm左右囊肿，大夫说是良性。术前检查发现心脏早搏，同时，左肾有一小囊肿，已几年历史，因不大未处理。术后三个月，刀口周围一直有轻微疼痛症状，偶尔针扎感觉疼，咨询大夫，说是正常状况。今年9月复查，B超显示右肾正常，左肾两囊肿，一个1cm左右，另一个2cm左右；同时做了血检，行肿瘤因子检测，一周后结果显示“癌胚抗原—CEA”指标超常，为10.345ng／ml（正常参考值范围应为0-5345ng／ml）,其他指标正常。医生建议一周后再单查一下该指标，于是一周后换了家医院再查，结果为11.14ng/ml，还是高。咨询本地几个医生，说法不一，有说与做过手术有关，有说可能是胰腺有炎症，可肝胆脾胰肾B超没发现胰腺有问题啊。真的会与手术有关吗？父亲一生辛苦，希望他能健康长寿，所以很是担心，不知该怎么办？请医生指教，谢谢！盼盼盼！哈尔滨医科大学第一附属医院普通外科乔海泉： 1.术前CEA指标是否正常？2.检查胰腺CT效果比彩超要好。3.条件允许建议查肠镜。患者：谢谢大夫，术前没检查CEA指标，决定听您的建议近期做一下胰腺CT和肠镜，有结果再请您指导。谢谢！患者：乔教授，谢谢您上次的指导。按照您的建议我已经为父亲已经做了胰腺CT和肠镜检查，并做了胸部CT和胃镜、小肠造影。简单介绍一下检查结果（大庆油田总院提供）：CT片结果：陈旧性肺结核已钙化，肺气肿较严重，胸膜下有几个结节，肝吸收功能不好，胆囊不好，左肾有一囊肿（以前就有），胰腺无异常。胃镜结果：糜烂性胃炎伴萎缩，做了切片病理结果为慢性胃炎。肠镜结果：结肠距肛门30cm处有两枚息肉，做了切片，病理结果为管状腺瘤。小肠造影：无异常。生化验血：肝功、肾功均正常。 不知上次化验时癌胚抗原CEA项是否与此次检查出的某项或多项疾病有关，另对于肺气肿和结肠腺瘤很是担心，不知该如何治疗较好？结肠腺瘤必须手术吗？能否保守治疗？如必须手术，哪种手术方式较适合本患者（患有窦性心律不齐、心脏早博，有时有心脏偷停现象，且六月刚做过肾上腺囊肿微创手术）？本次检查出的其他疾病该如何治疗？ 问题较多，麻烦乔教授您了！这完全是出于子女的担心，父亲一生坎坷辛苦，做子女的希望他能健康长寿，请您理解并指教，谢谢！哈尔滨医科大学第一附属医院普通外科乔海泉： 一般来讲，CEA（癌胚抗原）是最重要的肿瘤筛查标记物之一，异常升高往往出现在某种特定的恶性肿瘤患者身上，如部分直、结肠癌、胃癌，甚至肺癌、乳腺癌等，但它并不是一项特异性的诊断指标。也就是说仅有CEA升高并不能做出任何诊断，只能是“提醒注意”。从目前的检查结果看，可一个月后复查。除肿瘤外，也见过部分有炎症的患者CEA升高，也多在10ng/mL左右。鉴于老先生目前的状况，不排除因为肺气肿等疾病导致这种检查结果。当务之急是稳定心肺功能！萎缩性胃炎和结肠腺瘤也都需要注意，但慢慢调养、定期复查就好，虽然有癌变率，目前的情况肯定是无须外科手术治疗的，消化内科或许能够做肠镜下电切。请参考心血管、呼吸、消化内科的意见。另外有其他医生给出意见，也请作为参考，不要漏过我们忽视的可能性。愿老人早日恢复健康。患者：乔教授，您的指导如此中肯全面，发自内心地表示感谢！我会按您的建议关注我父亲的病情，愿父亲早日恢复健康，也祝您工作顺利、健康快乐！

时光荏苒，不知不觉间二十余年时间已经成为过去，我也由懵懂走向了成熟。回首漫漫行医路，不禁思绪万千。 医者父母心，我以为，对于一个医生来说首先应该有一颗“仁心”。患者，对于我们来说可能就是一个普普通通的治疗对象，可是对于患者家属来说，那可能就是一个家庭的全部。我们的一个疏忽，即使是情有可原，理有可论，我们也应该感到发自心底的内疚，因为也许就是这个小小的疏忽，使患者失去了健康，甚至是生命，给一个幸福的家庭带来了灾难。“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。一个医生应该有爱心，否则他的患者永远不会康复，即使病好了，在心灵上也会留下疤痕。医生不应该因为见多了，而对患者的痛苦感到麻木，对其家属的询问感到不耐烦，而应该像待自己的亲人一样去善待每一位患者，耐心地解答每一位患者家属的疑问，让他们在患病之时能感到一种家庭般的温暖。我想只有这样才不愧于“医生”这个称号。 衣带渐宽终不悔，为伊消的人憔悴。作为一名医生，光有仁爱之心是不够的，还必须要有过硬的专业技术和专业知识。只有医技过硬，“为患者服务好”这句话才能真正落在实处。曾记否，夜半无人时灯下苦读的青年？曾记否，病床前紧盯监护仪，看着患者安然入睡的年轻医生？曾记否……一分耕耘，一分收获。二十余年的辛劳换来了无数患者的健康。记得，有一位患者患了一种极其罕见的疾病——门脉高压症伴十二指肠异位静脉曲张，血色素只有３克，这样的患者随时都有生命危险，更何况手术。但如果不做手术，等待患者的只有死路一条。怎么办？经过几个昼夜的精心准备，我为患者施行了国内首例门静脉高压症并十二指肠切除术。看着患者安详的睡容，望着家属感激的双眼，我觉得：我是一名“医生”。 吾生也有涯，而知也无涯。漫漫二十年求医路，我取得了一定成绩——先后完成了在一定程度上代表普外科水平的手术：单独肝尾状叶全切术、中央型肝癌切除术、胰头癌根治术、胃癌扩大根治术、脾肾静脉人工血管架桥术、左上腹内脏联合切除术等。先后成为多家外科专业杂志的编委，但医学研究是无止境的，正如法国昆虫学家法布尔所说的：“我的生命这么短，而蠕虫却那么长”，在医学面前我所取得的成绩显得是那么微不足道。我将用毕生之力来致力于医学研究事业，希望我能解决一点医学上的问题，哪怕只有一点点我也就满足了，就没有辜负人民对我的期望。 行医难，难行医。医生，不同于其他职业，不是你看多少书，或者见过多少病人你就能治好病——病人的病情有太多的变化，医生在治病的时候面临太多的未知。很多时候医生是在黑暗中摸索着前进，捕捉着病情的每一点细微的变化，再用自己的经验、自的知识来做出最有利于患者的决定。西方哲人说：人难免要犯错误的（To ｅｒｒ is ｈｕｍａｎ），但外科医生在无影灯下是不要、不能、不许犯错误。曾经的天之骄子，今日迷途的羔羊，其实够残酷的，需知民航的风险为１／１０００００，而外科的风险是１／１０００啊！今天医患矛盾不断加深、升级，给本已复杂和艰难的医疗工作更增加了几分难度，由行医难变为难行医。甚至极少数医生为了保全自己，而将有风险的病人置之于门外。作为一名医生，我不想去探讨医患矛盾的根源，我只知道做好自己应该做或如何做的是什么，时刻提醒我是医生，“健康所系，性命相托”，治病救人是我一生追求的神圣职责和光荣使命，无论什么原因都不应该成为我们拒绝患者的理由。 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。医学新知识、新理论、新技术不断更新，医学新信息汗牛充栋，需要一生的学习、积累和总结，少些歌舞升平，多些读书思考，人生才活得充实，不枉一世。既然我选择了医生这个职业，那么无论前方等待我的是鲜花、掌声，遭遇的是荆棘、泪水，我都会无怨无悔的走下去。不断地提高自己，不断地反思自己，用自己的知识，自己的技术，自己的仁心去接触病人的痛苦，那将是我最大的快乐。尽管背后有时是无以言表的无奈和辛酸。

〈摘要〉外科医生从事的是一种责任重大、风险率很高、性命攸关的特殊职业，日益受到社会的广泛关注。新形势下再塑外科医生形象，加强综合素质的培养、提高修养，不仅是时代的呼唤，也是值得外科同道深思的实际问题。鉴于此，作者认为：外科医生的成长需要较长时间、多方面、多层次、多视角的积累，遵循“实践、思考、总结、提高”这一规律，进而达到质的飞跃。对外科医生最基本的要求是品德端正、作风正派，其素质的培养或修养的提高首先是恪守医德，还要练就厚重的人文修养、独特的人格魅力、良好的心理素质、正确的临床思维等。惟有如此，一个外科医生才会不辱人民给予的重托，才能真正拿好这把手术刀。 100年前，著名的病理学家魏尔啸（Virchow）曾说过：“医学，本质上是社会科学。”直到1977年美国著名医学家恩格尔（Engel）才正式提出:应以生物-心理-社会医学模式(Bio-Psycho-Social Medical Model)逐渐取代单纯生物医学模式(Biomedical Model)。然而时至今日，这种模式和理论仍未完全真正地贯穿于医疗护理实践过程中。随着社会发展不断进步，人类对生存质量的要求与日俱增，个人对自身价值的实现日益关注，身为外科医生单纯依靠“一把刀”的时代已行将结束。在追求高科技、完善高精尖医疗器械等“硬件”的同时，“软件”升级也不容忽视：改变传统的服务模式，加强人文修养，提高自身素质，再塑外科医生的形象，以使“人性化”服务和“人本观”理念落到实处。而外科医生素质的培养、修养当属重中之重，具有迫切的现实意义和深远的历史影响。“三基三严”是外科医生素质，尤其技术素质培养的基本要求；面临新的医疗形式和社会变革，“三基三严”应具有新的显著时代性。作为素质培养的一环，技术素质培养固然重要，但作为全面的素质培养要求而言，技术仅为其一，人格培养有时更凸显其重要性。我国外科一代宗师吴英恺、曾宪九、裘法祖等[1,2,3]早就著书“学医行医七十年”，或撰文“青年外科医生的培养、对中年外科医生的期望”，其平实而富含哲理的思想影响了一代又一代外科医师。与他们相比，笔者等实乃初生牛犊，思想境界、学术造诣仅可望其项背，然论及年轻医生素质的培养、修养，迫切之情溢于笔端，不舒难以释怀。沐浴着前辈宗师的谆谆教诲，每每思考不敢懈怠。汲取先辈们精华之皮毛与大诚，愿以切身之感与年轻医师浅谈素质培养、修养，乃一家之管见，供参考指导。 为什么今天还要谈素质培养、修养，笔者认为外科医生的素质是一个动态的概念，它随着文化、经济、科学技术的发展而处在不断变化之中。今天，我们是在市场经济逐步建立的条件下谈外科医生的素质培养、修养，因此，既是外科医生素质的基本内容，也是外科医生素质修养的平台框架。此外，还因为医疗过程针对的是人、社会，除受医学知识的限制外，医生的综合素质对治疗效果也起着重要作用。 《辞海》说：素质指“人的先天的解剖生理特点，主要是感觉器官和神经系统方面的特点”。现在通常所说的素质，已不单纯指心理素质，常见有思想素质、文化素质、业务素质、身体素质，但某些方面的素质高，不能代表总体素质高。全面衡量一个人的素质，还要看其思想、政治、道德等方面素质状况。 修养。《辞源》中解释：修养，“乃学问上精密之工夫也”。修以求其粹美，养以求其充足。修有整治、锻炼、提高、完整的意思；养有养成、培养、涵养的意思，修养比培养内涵更丰富。 一个优秀的外科医生应有较高的智商和情商，其综合素质体现在多个层面：高尚的职业道德，厚重的人文修养，独特的人格魅力，良好的心理素质，无私的奉献精神，高度的责任心、爱心以及正确的临床思维等，这些优秀品质的铸就不是一蹴而就的，而是在知识和能力基础上，历经艰难困苦，灵与肉的洗礼，谦虚谨慎、刻苦钻研，通过广博学习逐步积累经长期内化和升华而成的。1.恪 守 医 德 “何谓医德，我的体会是在青年外科医师的成长过程中存在着如何正确处理一系列的关系和矛盾，如工作和学习，病人和医生，个人与集体，诚实与虚假，上下级之间，同级之间等。概括来说就是树立全心全意为人民服务，克服利己主义，正确处理业务和政治、公与私的关系问题”[2]。尽管时代在进步，但其内涵没有变，尤其商业气息浓郁之今天，更需强化。医德所及范围较广，前提是技术过硬，才能使服务好落到实处。核心是“实行人道主义”，内涵是“想方设法治好病”，实质是“医生的责任和义务”。某年轻医生做一手术，术后切口哆开，和其谈起要汲取教训，回答令人吃惊：“我没收病人的红包”，不收红包是理由吗？足见德行的重要，技术精湛和医风品德相辅相成。首先要深刻理解医德原则、坚持职业操守，基本要求是品德端正、作风正派。从走出校门穿上白大衣那一刻，就要认清自己的职责：“我唯一的目的是为病家谋幸福”（西医之父希波克拉底语）。而选择了外科医生这一职业，便注定要坚守这一永恒的信念 —“健康所系，性命相托’’。中国胆道外科奠基人黄志强院士在一次会议上介绍自己非常简单:“我是一名外科医生”，职业的神圣感溢于言表。从事着阳光下最神圣的职业，这需要高尚的情操和思想境界为保证，便意味着要默默耕耘，辛勤劳作，意味着终身学习，奋斗不息，更意味着要竭尽全力解除病痛，维护医学的圣洁与荣誉。当今社会，时境变迁之快，令人目不暇接，物欲横流，极少数人信仰迷惘，经济浪潮冲击到各个领域和层面。涤荡思想，净化心灵应为欲成大医者心性之使然。优秀的外科医生一定要淡化商业意识，强化职业特需，毕竟这个职业意味要无偿付出很多，没有发自内心的热爱和超强的毅力是难以为继的，何况，找你看病，对你信任是最大的尊重。不能因为经济利益的驱使而置医疗原则于不顾；必须能忍得住寂寞，耐得住清贫，淡泊明志，宁静致远；坚守信念和理想，不图索取，不求回报，不应有职业优越感，不能将职业做为谋生技术，更不能当做生财之道，它只能是我们为人民服务的手段。需知手术刀凝聚着多少人生的希望和渴盼，性命相托之中维系着多少家庭的悲欢与离合，乃至社会的稳定及发展。患者把最宝贵的生命托付给外科医生，我们应意识到手术刀这沉甸甸的份量和治病救人这一职业的崇高神圣，要慎之又慎，诚如著名医学家张孝骞所言“如临深渊，如履薄冰”，谦虚谨慎也是良好医德的表现，而医德也是衡量医生水平的标志之一。美国第72届东南外科学会主席Copeland说:“我的人生哲学也代表我最初的职业选择，当一个人的生命掌握在你的手中，是一件荣幸的事；而更荣幸的是，你能成为承担此重任人员中的一个重要角色”[4]。作为医学生和年轻的医生，要树立正确的价值观、人生观和世界观，根基立正，方可成参天大树。脚踏实地，谦虚做人，务实做事，培养良好的从医素质，因为素质无法引进，特别是综合素质，否则不仅日后难成大器，还将影响医疗团队中健康氛围的形成、影响整体医疗质量以及学科学术水平的整体提高。2.厚 重 的 人 文 修 养 长期以来，由于过分强调职业中的技术因素，而忽略了职业中的人文修养，人们不能不遗憾地看到，极少数医生缺乏基本的素质、修养和基本礼仪，难以与患者有效沟通，导致医患关系紧张，这是引发医疗纠纷重要的潜在因素；少数医生尽管学历职称较高或技术精湛，却门庭冷落，不能不说是一种宝贵资源的无形浪费。善意如何被接受，真诚如何被理解，技术如何得以有效地实施，真正服务好病人，真正体现以人为本的精神实质，这都要求医生要有厚重的人文修养。病人一方面作为自然人，另一方面他又具有社会属性，在一定的社会中生活，政治、经济、文化、宗教、习俗、对人生持有的态度等都将对其健康观念和价值取向产生不可忽视的影响，由此决定了外科医生纵向上不但必须掌握深厚的专业知识和技术，横向上还要通晓更为广泛的交叉学科、边缘学科及人文知识，包括道德、伦理、心理和社会学等。一个具备人文修养、人性丰满的外科医生会正确理解病人的身份，会正确对待自己的角色，懂得如何与病人沟通，懂得如何与同事相处，继而形成一种融洽、愉快、健康的工作氛围，真正充满人性的人文关爱才会相伴在病人周围，医患矛盾、医疗纠纷随之也会减少；医患之间从陌生到相识相知，从不理解到相互信任与合作。除了业务外，还要掌握好服务的艺术性，讲究沟通的技巧和语言的艺术，并兼顾服务对象对医学的理解程度，平等而不是歧视，坦诚而不是虚假，同情而不是怜悯。从这个意义上讲心与心的沟通是润滑剂，可消除抵触和摩擦；是灵丹妙药，可包治身与心的顽疴。 与同事相处，既要体贴理解下级医生的辛苦，又要给予正确的引导，这是上级医生的责任；既要尊重并执行上级医生的意见，又要客观地予以提醒，这是下级医生的义务。外科工作需要团队协作精神，外科主刀医生作为统领全局的角色，要善于调动每个人的积极性，充分尊重每个人的劳动，少些个人英雄主义色彩，多些集体主义内涵，发挥团结的团队精神，树立集体主义形象。“你若影响他人，最佳的途径是行动，而不是你去说教”，一言以蔽之，以身作则。 人文修养的根基是哲学。诺贝尔奖获得者物理学家杨振宁谈及物理学与哲学的关系时，认为哲学对物理学有着关键性、长期性的影响，科学与哲学本来是无法分开的，这既可以是一种价值取向和世界观，亦可体现在对客观世界认知过程中的方法论。任何学科的顶尖人物在一定意义是科学或技术的大师，又是人生观、价值观、世界观健全的哲学家。品德败坏的人既达不到科学和技术的极致，更无法成为境界升华的哲学家。从这个意义上说，外科医生应该努力成为集自然科学、社会科学与专业知识于一体的哲学家，达到技术上“微创”，服务上“无创”。3.独 特 的 人 格 魅 力 外科是以手术治疗为主的学科，尽管其蕴含的技术因素占相当比重，但仍脱离不了服务行业的基本特点，与有血有肉的人打交道，医生不仅是治病，还要治“有病”的人。传统的外科手术截至目前仍然既原始（切除、破坏）又粗鲁（切截、缝扎）（黄志强语）。机体在遭受疾病的情况下还要经受着手术创伤和流血，病人对手术多有不同程度的不安、焦虑、恐惧、担忧等多种复杂心理状态，同样有时会对主刀医师存在不同程度的疑虑。医生的言谈举止、情绪变化等都可能对患者产生影响。由于职业的特质内涵要求，外科医生需要一种独特的人格魅力和深刻的人文理念，并适时地予以升华。细致的观察，敏锐的洞察，精确的判断，冷静的思考，沉着自信和果断抉择，这些构成了一个优秀外科医生必备的基本素质；而温文尔雅，仪表大方，谈吐得体，奋发的精神风貌，饱满的工作热情是外科医生形象的具体体现。行医时要有足够的耐心，认真倾听患者的陈述和要求（后者实际上也是知情权），细致地进行周身体检。曾有一例阑尾切除术后病人，因消瘦辗转于多家医院，初诊医生多怀疑结肠肿瘤，重点查胃镜、肠镜、钡透无法确诊，忽略了突眼，实际上系结节性甲状腺肿继发功能亢进，手术后得以治愈。充分体现对病人的生命与健康、病人的权利和需求、病人的人格和尊严的关心与关注，使患者不知不觉中受到某种精神力量的感染，心情豁朗，即而开始对医生信任甚至仰慕，瞬间便拉近了彼此的距离。4.良 好 的 心 理 素 质 医学尽管有了长足的发展和进步，但有时与患者和家属的愿望仍然难于统一甚至相去甚远。由于疾病发展有不同阶段，早期临床表现的不显著性，个体间存在不可预见的差异性，人体的特殊复杂性，辅助检查部分假阴性结果的干扰，病情危急容不得过多检查，有些罕见病例甚至一生才能遇到一次，加之目前对医学认识的局限性，医学依然有许多从深度和广度上存在着未知领域，事物的双重性等，均可导致医疗结果的不确定性、医疗实践的高风险性。时至今日，对每一种疾病的治疗尚无一成不变的模式，可以说医学始终在探索中前行，医学还处在一个不断认识客观规律的发展过程中，诊断治疗有时是走一步，看一步，这是医学的特殊性所决定的。还应认识到医学至今没有颠覆不破的理论也没有尽善尽美的治疗。手术是治疗外科疾病的主要手段，但也难免会出现并发症和意外，这需要外科医生具备良好的心理素质和心理承受能力。即使理论允许出一些并发症，作为外科医生也要有发自心底的内疚感，否则成就不了一个优秀外科医生。德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医（裘法祖）。沉着冷静，审时度势，本着实事求是的原则，寻求最佳的解决途径和办法。耐心解释，征得患者家属的理解同意，并及时妥当处理，淋漓尽致发挥，有时技术上未知领域可通过人文关怀予以弥补。对于危重患者，不要轻易丧失信心和希望，要竭尽全力。以往对于MOF，认为3个脏器功能衰竭，死亡率100%。最近南京军区总院成功救治5个脏器衰竭者，即为实例。 世上没有常胜的将军，正如学步的孩子没有不摔跤的一样，面对误诊、漏诊，有时难免，最重要的是从中学习，从中总结出那些成功的经历中所得不到的东西。不能因噎废食，畏缩不前；更不能沾沾自喜，固步自封。涉及到近期再手术是临床中偶尔碰到的难题，往往令外科医生尴尬，令患者家属费解，必须分清哪些是可以避免的，哪些是医源性的，哪些是不可预料的，深刻反思，认真总结，汲取经验和教训，不能因为“面子”或不愿承担风险而错失手术时机。此种情况，必须认识到患者或因功能障碍或因躯体有疾就医，要充分理解他们，面对患者或家属言语偏激、行为不得体要表现出宽宏大度的风范，理解有时是需要时间的。 从医就意味着要有无私奉献的精神，当实际付出和收入回报难于匹配，当新闻舆论不恰当的宣传，当历尽千辛万苦仅换回一丝微笑时，更应发扬这种精神。从另一角度认识，每一次诊疗病人都是提高自己技术的机会，展示自己价值的存在，报效社会的最好答卷，以此来宽慰劳顿的躯体和紧绷的神经。人，只有献身社会，才能找出那实际上短暂而有风险的生命的意义（爱因斯坦）。 从医就一定要有爱心、同情心和责任心，因为从某种意义上讲真正的老师是病人，医生的经验和技能来自于病人的痛苦与康复，没有“三心”成就不了一个优秀的外科医生[5]。对病人有耐心，对专业安心，对追求有恒心，没有“三心”无法成为合格的外科医生。尤其是爱心可以说是医学事业中最大的动力，没有一颗爱心的人，他只能作旁观者而不是参与者和开拓者；一个没有爱心的医生永远不可能成为优秀的医生，却往往是事故的始作俑者。“一个医生如果没有爱心，那他的患者永远不会康复，即使病好了，可在心灵上也会留下伤痛”（匡培根教授语）。临床工作千头万绪，普通外科尤是，病情变化多端，常遇疑难复杂危重病人，治疗方案随时调整。见效快，医疗纠纷也多，工作难显成绩，琐事又繁多，诸多特点要求外科医生必须有正确认识，思想上要有充分准备。而较多的又是“重复”，但决不能把这种重复看成是简单的机械的熟练工种，因为不同病人形态、功能乃至解剖不会完全相同，疾病状态下也有差别，更应知晓“医事无小事”。以胃大部切除Billroth Ⅱ法为例，选择结肠前结肠后，输入输出袢对胃大弯、胃小弯，袢的长短等都有理论参考值，那仅是共性，每一例病人都有特殊性，不能照本宣科。认真对待每一个病人，认真对待每一例手术，维持对职业的敬重、忠诚与尽心尽责，有一点不可少，那就是责任心，特别是，我们年轻医生都是在党的阳光雨露滋养下成长起来的，为人民服务将是我们永远不变的宗旨。5.正 确 的 临 床 思 维 思维指导行动，没有正确的临床思维，无法作出正确的决策。临床思维方法对诊断程序、治疗措施、手术方式等选择至关重要，用实践的结果即疗效来判断诊断是否正确、治疗是否得当、效果是否满意是检验思维是否正确的唯一试金石，这也是21世纪循证医学所倡导的金标准——实践是检验真理的唯一标准。外科医生要培养正确的临床思维方法，需基于以下几点：①详细地询问病史，认真全面的体格检查，必要的辅助诊断；②辨证的分析方法[6]；③ 合乎逻辑的推断，并根据疾病的动态变化，不断地调整诊疗方案。不要忽视“视、触、叩、听”这一基本诊察手段，不要忘记基础理论的重要性。既要重视专家老师同道的经验，又要善于独立思考和判断，减少误诊误治发生率。临床误诊误治的思维根源可归结于思维倒转、思维惯性、思维狭窄、思维偏执、思维形式单调和形而上学思维，尤其要避免两种错误思维倾向：先入为主惯性思维和拘泥固定的框架思维。误诊总是有原因的，误治总是有一点是什么导致了误治，是要反思的。笔者曾遇一例65岁男患，因进食哽噎，消化道钡透和胃镜检查，病理学证实为食道鳞癌，胃镜提示胃小弯有0.2х0.5溃疡，消化科医生从形态学看良性表现，未做镜下活检。经胸入路，探查胃小弯时在溃疡相应位置，胃壁稍增厚，术中取活检为胃腺癌，行全胃切除，食道肿瘤切除，实际是同时重复癌，此例启示是辅助诊断应与临床结合，思维要开阔，知识面要广，诊断和治疗要谨慎、要留有余地。理论和实践无法统一时，要弄清理论掌握得不够还是实践有误。特别强调观念和技术不能封锁，某某思维模式无可挑剔，某某手术漂亮无比，也许这是不可否认的事实，但多听听他人的想法，多看看他人的手术操作，多读读相关文献及进展，汲他家之长为己所用，会对外科医生有所启迪和帮助的。原因是：任何人都有其固有的片面性、局限性、历史性和时代性，医学发展之迅速，势必不会有永远的“第一”，不会有永远的名医。勤于读书、善于思考、勇于实践，在实践中积累，在积累中总结，在总结中思考，完善知识，不断创新，外科医生才可能真正成长壮大，羽翼丰满。钱钟书先生强调“神读”，如果停留于照搬照抄、囫囵吞枣的层次，抑或只以理解书中的观点为目的，这般读书充其量不过是扮演了照相机和储存库的角色而已，我想对外科医生应有所裨益的，尤其是对前辈、先驱、大师们的见术、思想，要用心、用脑、用行动体会，认真领悟真谛和慎行。科室的水平有水涨船高被动的一面，年轻医生还要善于主动学习。知识还要不断更新，捕捉新技术手段不断完善（包括国际语言、电脑技术的掌握），“与时俱进”才能真正与国际接轨，才有望步入世界前沿。特别是循证医学是当今医学研究的重要指导原则和科学的实施方法，它的确立和应用会带来许多新的观念或概念的转变，核心是大样本前瞻性多中心临床试验，以确定诊断技术和治疗方法的优选组合和最佳价格效益比等，以进一步更合理、更有效指导临床工作。寻求简单的诊查手段，恰当的治疗方法，最佳的效果（即合适的效价比）应是医生追求的永恒目标。传统认为胆道术后2周T管周围即可形成窦道，故拔T管以此为准，我院曾有一例造影胆道通畅，缝合技术规范，拔出后形成胆漏、胆汁性腹膜炎，尽管例数不多，足以说明要更新知识，因为T管材料有了变化，窦道形成不牢固。10多年前国外学者就已提出该观点了[7]。尽管不可能在一天掌握所有的医学知识，但正确的临床思维会有助于提高效率，在遵循客观发展规律基础上，进而早日达到质的飞跃。外科医生必须遵循经典、恪守常规，又要有选择地正确使用新技术、新方法、新材料，其底线是不能违背基本原则。21世纪传统外科技术方式改变，某些概念转变、观念更新、认识变革，但其中最基本的外科原则仍然是无可替代的。是否手术,采取何种手术，永远以病人为核心，有时决定不手术也是衡量外科医师水平的标志，准确把握手术适应症，是需要格外慎重的。弄清价格与效益（Cost-Benefit）的关系，明晰是“病人需要还是医生需要”。学术上的不同见解要落脚于以病人生命、健康、利益为中心，强调实质性会诊的重要性，集思广义，共同提高。苏轼有诗云：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”这是问题的一个方面，另一方面，一旦证据确凿，如弥漫性腹膜炎，就要当机立断，果敢采取措施，纸上谈兵，只会延误病情。外科医生还要树立全局观念，并适时更新观念，正确认识手术是外科治疗的重要手段，但非全部，不能有失偏颇。延长生命，改善生存质量，治愈疾病是最终目的。围绕这一宗旨，客观分析评估手术在诊疗中的角色、份量、作用有着重要意义。著名外科学家钱礼教授[8]说得好：“治疗方案和术式选择是战略决策问题，而手术操作只是战术问题，如果战略有严重错误，战术再高明也可能会徒劳无功”。特别注意用辩证唯物主义思想和历史唯物主义观念武装外科医生的头脑，才能在医疗实践中立于不败之地，用动态发展的观点深入辨证地分析，透过表面现象抓住本质，注意区分原因与结果、主要与次要、共性与个性、一般与特殊，注意辨别原发与继发、局限与弥漫、独立与并存、单发与多发等关系，这些都是外科医生成长初期容易忽视的，需要逐渐认识其重要性。不是强加的版本，自身的体会更重要[9]。笔者认为：大凡受过高等教育，品格得到良好熏陶，如果身心健康，又具有社会责任感，且人文知识和科技知识基础雄厚又能融会贯通，那么他的视野一定是宽广的，思维一定是活跃的，创造能力一定是很强的，其综合素质、修养也必然是很高的。 从某种程度上说，手术是外科的关键、核心，如何看待手术，笔者认为正确的观念和认识至关重要，外科医生的“手”是有限的，有一定的极限，必需清醒认识。从不会做手术到会做手术，并不代表会做手术；某种手术做了很多，也很顺利，并不能说明娴熟地掌握该手术；即使做过很多复杂手术，也不能代表手术效果好，术后一定顺利。因为在没有手术禁忌区的今天，手术得益风险的评估和预测，围手术期的处理，营养规范化、体液治疗观念的更新，外科总论的重视日益显得重要，也是关乎手术后效果的重要因素，只能加强，不能削弱。年轻医生在成长中易因在切除大肿瘤，术中出血少，解剖层次清，手术速度快而形成自满情绪，要时刻提醒注意，谦虚谨慎，精益求精，没有最好，只有更好，自己每一步成长客观讲是站在前人的肩膀，重复发展的结果，尊重师长、下级同事是一辈子的事情。此外加强基础，有所侧重，毕竟人的精力能力有限，不可能十八般武艺，样样精通。闻道有先后，术业有专攻，如是而已(唐·韩愈)。此外，外科医生的权利如何保障，风险如何共享，价值如何体现，非本文的主要思想，但就目前看，我们依然要从自身能够做到或容易忽视的点滴做起，这实际上也是中国国情和现阶段发展幅度所决定的。 外科医生从事的是责任重大、风险率很高、性命攸关的一种特殊职业，既要担负着医疗工作中艰巨而神圣的任务，又要做科研带教学，知识呈现几何速度增长，日常工作负担日益加重。压力、风险、挑战俱在，某种程度上甚至超过前人所承受的负荷。需要一生的学习，认真的思考和总结，需要反复的验证，不懈的实践，需要扎实的理论功底，需要良好的综合素质。但是外科医生同样是一个人，更需要有做人的基本品质——诚实，做人诚实，处事诚实，行医诚实。包括总结经验教训时更需要诚实，实事求是，在大事大非，在名与利的交织中，要敢于仗义执言，要名符其实。“不唯上，不唯书，只为实”（《国语·周语上》）。今天，学术界的圣土在遭受不同程度的污染，学术造假并非鲜见[10]，外科医生要坚决抵制，旗帜鲜明地反对学术造假，追真求实，遵循规律，不为急功近利和浮躁之风所动。惟有如此，一个外科医生才不辱人民给予的重托，才能真正拿好这把手术刀。致谢：本文是在我的博士后导师姜洪池教授指导下完成的，历时一年，数易其稿并承蒙我的博士导师朱预教授、硕士导师单世光教授关怀，认真修改并提出了很多宝贵的建议，在此一并向他们表示诚挚的谢意。 2007-5-31参 考 文 献1 吴英恺.学医行医七十年(1927-1997).北京:中国科技出版社,1997:832 曾宪九.青年外科医生的培养.实用外科杂志,1984,4(1):553 裘法祖.对中年外科医生的期望.实用外科杂志,1984,4(3):1674 Copeland EM. Lessons learned as a surgical chairman. The American Surgeon 2002,68(6):505.5 姜洪池.付出真心 追求卓越.看医生,2002,1(1):56 吴阶平、裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000,127 Corbett CR,Fyfe NC, Nicholls RJ, et al. Bile peritonitis after removal of T-tube from the common bile duct. Br J Surg, 1986,73:6418 钱礼.从误诊误治浅谈行医之道.临床误诊误治杂志,1997,10(4):1939 乔海泉,姜洪池,代文杰.当前外科医生面临的挑战.中华医院管理杂志,2001，17(12):73610 朱预.科学工作来不得半点虚假.中华外科杂志,1992，30(2):67 《浅谈外科医生素质培养》一文是历经一年时间而成，今日读后感觉还是有些“空洞”“教条”“纸上谈兵”之嫌。 作为一名普外科医生，结合自己、身边发生的事及对国内大家之言的领悟和相关文献查阅，有必要做补充；作为多年的博士生导师、硕士生导师培养了一些学生，有了自己粗浅的认识。尤其时日至今，外科医生面临着前所未有的挑战、困惑，具体表现在：① 知识更新、信息多元、技术改进：如何与时俱进；② 医患纠纷依然是心灵的摧残、精神的折磨和巨额的资金的赔付，如何予以防范；③ 市场经济的杀伤力之强之大，如何理性把握尺度；④ 社会关系，同行关系复杂化，如何良性竞争，共同进步。 鉴此，确有发自心底的挚言，包括技术层面和人文层面的，虽然可能很微弱，也可能很苍白，多年后可能依然觉得“俗不可奈”，但无论如何是一种有责任和使命感的呼唤，以此备忘，绝不是无病呻吟，期望引起共鸣和思考、批评和指正。